ICU早期康复治疗的研究进展

随着重症医学的发展，危重患者的救治成功率有了明显的提高，然而调查发现虽然大部分患者能够存活，但出现长时间遗留下躯体功能及认知障碍情况[1]，严重影响患者的生活质量。部分患者在治疗过程中出现有ICU获得性衰弱（ICUacquiredweakness,ICU-AW）、谵妄等，导致患者机械通气时间、住院时间延长，病死率增高[2]，增加了患者及社会经济负担。研究表明早期康复治疗可以有效预防和治疗ICU-AW[3]、谵妄等[4,5]，改善患者预后，对重症患者的康复具有重要意义。早期康复治疗在国外已经得到广泛重视，在美国康复治疗已经成为ICU患者的管理中的常规治疗手段，在西欧2000年的一项460个ICU调查显示75%受访者所在的ICU有一个专门的康复治疗师。在国内早期康复治疗的开展由于受到各种因素影响，还比较滞后，需要对早期康复治疗有更进一步的认识。本文就近年来早期康复治疗在ICU中应用进展作一综述。

以往在危重病人的康复治疗方面由于缺乏早期康复理论知识、ICU内缺少相应设备及康复治疗师，通常危重病人需待生命体征稳定转出ICU后才能开始进行康复治疗。然而研究显示ICU-AW可以在危重患者机械通气几小时后开始出现，康复治疗太迟则会严重影响患者的预后。目前有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施早期康复治疗，不需要等到准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后才开始进行。Bailey[6]等研究发现急性呼吸衰竭患者入住天即开始早期康复治疗，可以降低再入院率及死亡率。另外研究[7,8]显示有创机械通气24-48小时内进行物理治疗和康复，是可行的，能显著改善提高早期脱机成功率。

2.1预防及治疗ICU-AWICU-AW在ICU中很常见，且目前还没有特别有效的预防措施，其主要危险因素包括脓毒症、制动、高血糖[9]、肌肉废用、多器官功能障碍、神经肌肉阻滞剂和皮质激素等药物，其中制动是最常见因素之一。制动几乎是所有重症患者都需要面对的问题，长时间制动可导致肌肉蛋白合成减少，尤其下肢肌肉含量明显减少，同时还可导致系统性炎性反应出现，使肌肉破坏和损耗。研究显示在重症患者的治疗过程中控制模式下机械通气18小就可以导致膈肌废用性萎缩。因此ICU-AW的预防不仅必要而且时间紧迫。通过早期康复治疗锻炼能够增加肌肉力量，减少肌肉萎缩，同时还能减少氧化应激和炎症反应，从而起到预防及治疗ICU-AW的作用。SemmlerA[10]等研究也显示早期康复治疗是预防ICU-AW的有效措施。

2.2减少谵妄的发生及持续时间ICU谵妄发病率很高，承韶晖[11]等研究发现重症监护病房患者谵妄发生率可以高达69.66%。谵妄的发生可导致患者病死率增加，机械通气和住院时间延长。导致发生谵妄的因素很多，主要包括患者因素、环境因素、疾病因素、治疗因素等[12]。通过早期康复治疗能够减少患者镇静药物使用，提高患者认知功能，缩短ICU住院时间，从而降低ICU住院期间谵妄的发生。Schweickert等在104例ICU机械通气患者的随机临床研究中发现，早期物理治疗能减少谵妄的发生，缩短谵妄持续时间2-4天[4]。Needham[5]等研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的发生和缩短其持续时间。

2.3预防深静脉血栓（DVT）由于存在长期卧床、制动，血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU病人是发生DVT的高危人群。研究显示脓毒症病人早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达到5%左右[13]。Gomez-Cabrera[14]等研究通过早期康复不仅能增加骨骼肌的肌肉力量，还可防治微血管功能障碍，促进下肢血液回流，有效的减少DVT的发生。国内胡细玲[15]等120例呼吸衰竭患者随机对照的研究发现早期康复活动可降低DVT的发生率（2/60VS8/60）。黄松彬等研究也发现早期康复能降低DVT的发生率。

2.4肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生重症肺炎是ICU常见疾病，呼吸机相关性肺炎也是ICU患者常见的重要并发症之一，严重影响着患者预后。早期康复治疗通过体位变化，靠重力作用使肺叶或肺段内深部气道分泌物引流排除，结合胸部物理治疗则更有利于痰液引流，从而达到利于肺炎控制的效果，同时也有利于VAP的预防。研究[15]发现早期康复治疗能有效的减少VAP的发生（9/60vs18/60）。

2.5利于患者心理健康重症患者由于受到严重疾病及在ICU内缺乏亲人陪护等因素影响，容易产生焦虑、抑郁及认知障碍，心灵脆弱、悲观，严重者甚至有自杀倾向，心理状态及其不健康。研究证明早期康复治疗能够改善重症机械通气患者的功能状态好心理状态，一旦开始进行康复功能锻炼，患者对疾病的康复就更加乐观[4]。Pereira等研究显示ICU实施早期康复治疗，有利于重症患者的生理和心理功能的恢复[16]。

关于早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准。有研究认为患者进入ICU24小时后即应开始评估是否合适进行早期康复治疗,包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估[17,18]，判断患者是否存在早期康复治疗的风险。部分学者认为符合下述情况即可考虑开展[6]：1.对刺激保持反应；2.吸入氧浓度（FIO2）≤60%，呼气末正压（PEEP）≤10cmH2O和（或）患者准备撤机；3.无直立性低血压或无需泵入血管活性药物。对于不宜开展早期康复的情况AdlerJ[19]等认为当患者存在有以下情况时暂不宜进行早期康复治疗：1.心率：超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降20%；40次/分，130次/分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗塞。2.血氧饱和度：88%.3.血压：收缩压180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压65mmHg或110mmHg；新加了血管升压药物种类或计量。4.呼吸频率：5次/分或40次/分。5.机械通气：吸入氧浓度Fio2≥60%,PEEP≥10cmH2O;人机对抗；通气模式为控制通气。6.其他情况：镇静或昏迷（RASS≤3）；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。Yosef-BraunerO[20]等则推荐血流动力学不稳定（收缩压200mmHg或80mmHg，心率40次/分或130次/分）、心律失常、心梗、呼吸不稳定（血氧饱和度88%）的患者也不宜进行康复治疗。

在康复治疗过程中出现有以下情况时则需要终止治疗[21]：1.收缩压90或200mmHg,平均动脉压65mmHg，不稳定的心律或需要用抗心律失常药物，需要使用血管活性药物，有活动性出血，使用主动脉球囊反搏，出现急性心肌梗塞；2.急性颅内或蛛网膜下腔出血，颅内损伤，缺血性脑卒中，不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能恶化，需颅内压监测及脑室引流；3.FIO260%，PEEP10cmH2o,呼吸35次/分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度90%等。

4.1治疗性运动包括主动和被动运动两种方式，包括躯干控制、主动或被动阻力训练，四肢力量训练、功能训练，四肢关节被动活动、床边坐位、床旁坐轮椅、床边站立，协助行走等。通过锻炼，可以改善肢体功能，降低致残率和预防肌肉萎缩、痉挛、关节畸形等。Perme和Chadrashekhar教授[22]提出了包括教育、体位、床上移动、迁徙训练等在内的阶段性训练方法，要求只有完成了上一阶段的训练后才可进入下一阶段康复治疗，取得了良好的效果。

4.2经皮神经肌肉电刺激其原理是通过表面电极把低功率电脉冲传导至皮肤、肌肉，主要针对不能进行有效锻炼的患者，它能够促进骨骼肌生长，增强肌肉力量和耐力。临床研究证实它能很好的被耐受，不需要患者的配合，短期内改善重症患者骨骼肌代谢，保持肌肉，尤其是适用于COPD和充血性心衰患者[23]。

4.3功能性电刺激是利用一定强度的低频脉冲电流通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉产生运动或模拟正常的自主运动，从而以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。尤其适用于卒中恢复期和脊髓损伤的患者，也有研究将其应用于脓毒血症患者的早期康复治疗[24]取得了良好的效果。

很多学者会顾虑早期康复治疗过程中可能会干扰血流动力学稳定性，体内导管脱离及加重患者病情等并发症，严重者引发差错事故甚至医疗纠纷。Burtin等[25]报道使用循环测力仪锻炼时还出现有1例跟腱断裂的情况。然而，大量研究表明在采取适当保护措施的前提下，带有气管导管或气切套管进行机械通气的患者都是可以安全活动的[7,8,21,27]，监护及生命支持设备包括呼吸机等都不应成为限制早期康复治疗的因素。研究表明，早期康复治疗导致跌倒、胃管脱出，循环波动，血氧饱和度低于80%等并发症的发生率不足1%，且没有出现气管导管脱出或外伤发生，没有延长ICU住院时间及增加住院费用[18]。Bailey等[6]进行了一项前瞻性队列研究，共进行了1449次活动，包括坐在床边、从床上转移至轮椅上以及协助行走等，发生不良事件（包括短暂的血压升高或降低及血氧饱和度下降等）的次数也不足1%，同样也没有出现气管导管脱出的情况。Adler等[19]收集了2000年至2011年ICU患者早期活动的15项研究进行分析，结果表明ICU患者早期活动确实是安全可行的，且能改善患者预后。Pohlman等[7]观察机械通气患者进行早期物理及作业治疗的可行性，结果显示也是安全可行的。

在呼吸重症方面，有研究表明进行早期康复治疗使RICU重症患者的平均住院时间由13天缩短至10天，气管切开率由29%下降至5%，脱机失败的概率由12%降至3%[20]。早期康复治疗还能有效缩急性呼吸衰竭短机械通气时间及缩短ICU住院时间和总住院时间[21]。胡细玲[15]等对120例呼吸衰竭重症患者的随机对照研究也提示早期康复治疗可以缩短呼吸衰竭患者机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎、神经肌肉萎缩等并发症，缩短住院天数。甚至有研究[28]发现，对需体外膜肺支持的呼吸重症患者接受早期康复治疗能降低肺移植患者术后机械通气时间（4天VS34，P=0.01）,ICU住院时间（11天VS45天,P=0.01）和总住院天数（26天VS80天，P=0.01），效果显著。大量研究显示对于呼吸重症患者早期康复治疗具有显著疗效。

在神经重症方面，随着我国逐步进入老龄化社会，脑卒中的发病将逐年递增[29]，其具有高病死率及致残率将严重影响患者的预后，一项来自中国台湾研究显示，通过早期康复锻炼（其中5%患者在发病4天内开始康复治疗）能够显著改善脑卒中患者神经功能，57%患者出院时能够独立行走。国外Hellweg研究[30]认为脑卒中后24小时内进行康复治疗能够缩短住院时间降低死亡率，减少远期致残率。Rozeboom等[31]通过个体化的早期康复治疗，能改善高位脊髓损伤患者的神经转归。Kurihara[32]等研究发现早期康复治疗对心肺复苏后患者的远期预后起到改善作用。众多研究结果提示早期康复治疗的应用将使神经重症患者预后得以改善，有良好的临床意义。

另外国内郑凯等研究显示早期康复治疗有利于心脏术后患者的康复。Engels等[33]则在纳入了106项创伤重症方面研究的荟萃分析也提示早期康复治疗能够改善创伤患者预后。

总之，大量研究表明早期康复治疗在缩短重症患者ICU住院时间、改善患者功能状态、生活质量、降低死亡率等方面效果是明显的。但近期发表的一项系统回顾和荟萃分析研究显示早期康复治疗对重症患者肌肉力量、生活质量及功能状态并没有明显帮助，其治疗的效果有待今后的研究进一步证实[34]。

重症患者在ICU治疗期间由于各种因素影响，容易并发ICU-AW、VAP、谵妄及认知功能障碍等并发症，这些问题严重影响着患者的预后。通过及时的个体化早期康复治疗，可以减少相关并发症的发生，能够显著缩短重症患者的机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间，改善神经功能状态、改善患者预后。事实证明早期康复治疗在ICU中的应用是安全、可行的。因此我们建议早期康复治疗应象程序化镇静、营养支持等成为ICU重症患者常规治疗手段之一，在ICU中推广应用。当然如何规范应用，如什么时机进行，采用何种锻炼方法，何时终止等等，目前尚无统一标准，需要重症及康复医学同道们进一步探讨商榷，治疗效果有待更大样本的研究进一步明确。